Disegno di studio:  Studio  randomizzato, placebo-controllo. Materiali e Metodi: Sono state randomizzate 168 donne di età compresa tra i 19 e i 65 anni (media 35 anni) previo consenso informato.

Le pazienti presentavano, al momento dell’arruolamento, sensazione di prurito, bruciore associata, a volte, a iperemia vulvare e/o dispareunia. Tutte le 168 pazienti sono state sottoposte ad esame microbiologico a fresco del secreto vaginale, colposcopia e striscio oncocitologico. Le pazienti selezionate sono state suddivise in due gruppi (gruppo A e B). Il gruppo A è stato trattato con Ninfagin®, ovuli vaginali, un ovulo a sera per 14 giorni. Il gruppo B è stato trattato con placebo, un ovulo a sera per 14 giorni. Entrambi i gruppi hanno ripetuto la terapia per 2 cicli. Al termine del secondo ciclo, tutte le pazienti sono state osservate dopo tre e sei settimane ripetendo le medesime valutazioni cliniche e strumentali effettuate prima dell’inizio della terapia. Le pazienti osservate non hanno assunto ulteriori farmaci nel periodo di valutazione. Risultati: il nostro studio ha evidenziato in un’elevata percentuale dei casi una marcata riduzione dei valori del pH vaginale e un ripristino della normale flora saprofita lactobacillare.

 

 

 

 

 

 

 

 

Riacidificanti Vaginali

Autori:Giuseppe Vetrano, Mario Grasso, Marisa Patrizia Messina Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Perinatologia e Puericultura Universita’ degli Studi di Roma “La Sapienza”

Obiettivo: Valutare l’efficacia degli ovuli vaginali di Ninfagin®, nel ripristino della flora batterica dopo trattamento delle flogosi aspecifiche.

Disegno di studio:  Studio  randomizzato, placebo-controllo.

Materiali e Metodi: Sono state randomizzate 168 donne di età compresa tra i 19 e i 65 anni (media 35 anni) previo consenso informato.Le pazienti presentavano, al momento dell’arruolamento, sensazione di prurito, bruciore associata, a volte, a iperemia vulvare e/o dispareunia. Tutte le 168 pazienti sono state sottoposte ad esame microbiologico a fresco del secreto vaginale, colposcopia e striscio oncocitologico. Le pazienti selezionate sono state suddivise in due gruppi (gruppo A e B). Il gruppo A è stato trattato con Ninfagin®, ovuli vaginali, un ovulo a sera per 14 giorni. Il gruppo B è stato trattato con placebo, un ovulo a sera per 14 giorni. Entrambi i gruppi hanno ripetuto la terapia per 2 cicli. Al termine del secondo ciclo, tutte le pazienti sono state osservate dopo tre e sei settimane ripetendo le medesime valutazioni cliniche e strumentali effettuate prima dell’inizio della terapia. Le pazienti osservate non hanno assunto ulteriori farmaci nel periodo di valutazione.

Risultati: il nostro studio ha evidenziato in un’elevata percentuale dei casi una marcata riduzione dei valori del pH vaginale e un ripristino della normale flora saprofita lactobacillare.

Conclusioni: Il Ninfagin® Ovuli, primo simbiotico composto da Lactospore, semi di pompelmo, clorexidina, Aloe Vera, malva, arabinogalattano e lecitina di soia, oltre a promuovere un’ottimale azione filmogena protettiva sulle mucose stimola il trofismo dell’epitelio vaginale inducendo una fisiologica idratazione e normalizzazione.

Parole chiave: Ecosistema vaginale, pH vaginale, Flogosi aspecifica,  Lactobacilli sporigeni.

INTRODUZIONE

L’ambiente vaginale, analogamente a quanto avviene nel cavo orale e nell’intestino, è mantenuto, in condizioni di normalità, da un equilibrio dinamico tra flora batterica aerobia ed anaerobia; normalmente il 95% della componente microbica spetta ai Lactobacilli, mentre il rimanente 5% comprende batteri anaerobi quali i Peptostreptococchi, la Prevotella bivius ed i Bacteroides ed anerobi facoltativi, quali la Gardnerella vaginalis, lo Stafilococco epidermidis e gli streptococchi. L’insieme di questi microrganismi che vivono in equilibrio dinamico tra loro e con l’ambiente che li ospita costituisce quello che biologicamente si definisce ecosistema vaginale.[1],[2]

La vaginosi batterica è la causa più frequente d’alterazioni delle caratteristiche del secreto vaginale.[3] Questo, in condizioni normali, si presenta di colore chiaro o bianco, non omogeneo, privo d’odore, con un pH caratteristico compreso tra 3.5 - 4.5, variabile in rapporto alle modificazioni ormonali (fasi del ciclo mestruale), menopausa o gravidanza.

Varie condizioni, quindi, possono alterare l’equilibrio dinamico dell’ambiente vaginale: età, gravidanza, contraccezione ormonale, dispositivi intrauterini, spermicidi, terapie antibiotiche protratte con distruzione della flora lactobacillare, dismetabolismi, stati d’immunodepressione, ecc. Anche i rapporti sessuali possono costituire un importante fattore di rischio, generando modificazioni biochimiche dell’habitat vaginale, comportando stress meccanico, oltre che favorendo l’apporto di flora microbica contaminante o di organismi patogeni sessualmente trasmissibili. Abitudini comportamentali e/o igieniche rappresentano altrettanti fattori di rischio per eventuali alterazioni dell’ambiente vaginale.[4],[5],[6],[7],[8]

All’esame microscopico, il secreto vaginale presenta poche cellule epiteliali di superficie, Lactobacilli, pochi leucociti, negatività al whiff test (test per la presenza di amine: a contatto con KOH non cambia odore).

Numerosi studi sulla microflora vaginale indicano che i microrganismi normalmente presenti nella vagina umana giocano un ruolo chiave nella prevenzione della colonizzazione da parte di microrganismi “indesiderati”, come quelli responsabili della vaginosi batterica, delle infezioni micotiche, delle malattie sessualmente trasmesse e delle infezioni del tratto urinario.[9],[10],[11]

Le cellule della parete vaginale hanno un importante ruolo nel mantenimento di tale equilibrio, in particolare gli strati superficiale ed intermedio dell’epitelio, la cui proliferazione e maturazione è ormono-correlata. [12] Tali cellule dispongono di abbondanti depositi citoplasmatici di glicogeno, il cui metabolismo anaerobio mantiene il pH vaginale nell’ambito della normalità (3.5 - 4.5).[13] E’ grazie a questo meccanismo che l’invasione di patogeni esogeni o la replicazione di microrganismi innocui, normalmente presenti a livello vaginale in bassa quantità (normale flora batterica), viene ostacolata ed il viraggio del pH verso una minor acidità/maggior alcalinità rappresenta, pertanto, l’elemento chiave.[14] (Figura 1)

 

Figura 1.-  Scala di variazione del pH vaginale

 

Nelle prepuberi il contenuto di glicogeno dell’epitelio vaginale è basso ed il pH è circa 7. Dopo la pubertà, l’aumento dei livelli di estrogeno causa un aumento del contenuto di glicogeno dell’epitelio vaginale ed una riduzione del pH vaginale.[15],[16] La produzione di estrogeno tipica dell’età puberale induce la formazione di uno strato superficiale di cellule a livello dell’epitelio squamoso della vagina contenenti un’abbondante quantità di glicogeno.

I Lactobacilli utilizzano il glicogeno, producendo acido lattico ed acido acetico con conseguente sviluppo di un ambiente acido (pH = 3.5 - 4.5). La flora batterica vaginale, con prevalenza di Lactobacilli, rappresenta quindi un’importante forma di difesa della mucosa vaginale. (Figura 2)

 

Figura 2.- Scissione del glicogeno con liberazione di glucosio e formazione di H2O2 e di acido lattico.

Il variare dei livelli di estrogeni durante il ciclo mestruale modifica la concentrazione di Lactobacilli (maggiore durante il ciclo mestruale e minore durante la fase luteale) e ciò fa sì che si abbia un aumento dell’incidenza di vaginosi batteriche in fase post-mestruale.

Dopo la menopausa, la caduta dei livelli di estrogeno porta ad una riduzione della concentrazione del glicogeno vaginale. Il pH della vagina aumenta ed i batteri anaerobi diventano dominanti e si osserva uno sviluppo delle Enterobacteriaceae. La somministrazione di estrogeni alle donne in menopausa produce una discesa del pH vaginale con conseguente cambiamento della flora locale.[17] I Lactobacilli diventano dominanti e si osserva una simultanea caduta nel numero di Escherichia coli, dovuta a un’inibizione della crescita di questi e di altri batteri ad opera dei Lactobacilli.

Un altro elemento importante nella difesa dell’ecosistema vaginale è rappresentato dal fluido vaginale. Il fluido vaginale oltre all’effetto lubrificante locale, ha altre funzioni tra cui quella protettiva nei confronti di eventuali patogeni. Poiché molti costituenti del fluido vaginale rappresentano il substrato del metabolismo batterico, la loro presenza e concentrazione è in grado di condizionare la tipologia della flora microbica vaginale favorendone od ostacolandone la crescita.

Le caratteristiche qualitative e quantitative del liquido vaginale dipendono in gran parte dall’assetto ormonale della donna. In particolare, la quantità prodotta compresa tra 1 ml e 4 ml in assenza di stimolazione sessuale e a seconda della fase del ciclo, risulta più abbondante in fase follicolare rispetto a quella luteinica anche in relazione alle fluttuazioni quantitative cicliche del muco cervicale. I normali costituenti del fluido vaginale sono: acqua (90-95%), sali, urea, acido lattico, acidi grassi, carboidrati, albumina, aminoacidi, ferro, vitamine, enzimi, cellule linfoidi ed immunoglobuline elaborate a livello della sottomucosa o provenienti dal muco cervicale .

La presenza di mucina conferisce densità al fluido e agisce come collante per gli antigeni microbici facilitandone l’eliminazione meccanica o interferendo nei meccanismi di adesione batterica alle cellule epiteliali.

Nel fluido vaginale possono, inoltre, essere presenti polipeptidi antimicrobici quali lisozima, lattoferrina, calprotectina, α e β defensine ed altre frazioni proteiche di derivazione leucocitaria ed epiteliale.[18]

Pertanto, il mantenimento dell’equilibrio dell’ecosistema vaginale è lo scopo di ogni trattamento sistemico e locale, raggiungibile mediante un corretto pH vaginale il cui valore è infatti molto importante per rendere l’ambiente vaginale sfavorevole alla proliferazione di batteri patogeni. Molto spesso vaginiti di natura batterica e i disturbi ad esse correlati sono il risultato della proliferazione nell’ambiente di tali batteri, che a loro volta favorisce l’insediamento di parassiti.La tradizionale terapia farmacologia con antibiotici ed antimicotici rappresenta il primo intervento per la fase acuta ma tali farmaci, pur eliminando la causa primaria, non agiscono sul ripristino dell’ecosistema vaginale normale.Naturalmente l’ecosistema vaginale è in grado di normalizzarsi spontaneamente, ma si tratta di un processo decisamente lungo, che può richiedere anche molti giorni.

A tal proposito da alcuni anni sono comparse in commercio numerose formulazioni probiotiche in grado di ripristinare l’ecosistema vaginale, adoperando sostanze naturali.[19]

Di recente è stato introdotto sul mercato un composto che, in funzione del sinergismo tra i vari componenti, interviene nella regolazione del pH vaginale, per la presenza di lactospore, con un meccanismo d’azione che prevede la fermentazione del glicogeno, contenuto nelle cellule superficiali della mucosa vaginale, e la sua trasformazione in acido lattico; con azione antimicrobica ad ampio spettro per la presenza di estratto di pompelmo; con azione lenitiva, idratante per la presenza di clorexidina digluconato, aloe vera, malva e lecitina di soia.

Lo scopo del presente studio è quello di valutare l’efficacia della terapia con Ninfagin® ovuli, contenenti olio di soia, malva, glicerilmonostearato, arabinogalattani, Lactobacilli sporigeni, aloe, lecitina di soia, clorexidina gluconato e semi di pompelmo, in donne con flogosi aspecifica cervico-vaginale e gli effetti sul pH  e sulla microflora vaginale valutati mediante microscopia a fresco e remissione clinica della sintomatologia.

MATERIALI E METODI

Sono state randomizzate 168 donne di età compresa tra i 19 e i 65 anni(media 35 anni)previo consenso informato. Le pazienti presentavano, al momento dell’arruolamento, sensazione di prurito, bruciore associata, a volte, a iperemia vulvare e/o dispareunia. Tutte le 168 pazienti sono state sottoposte ad esame microbiologico a fresco del secreto vaginale, colposcopia e striscio oncocitologico. Dallo studio sono state escluse pazienti con: vulvovaginiti specifiche, gravidanza, patologie autoimmuni e sieropositive per HIV. Le pazienti selezionate sono state suddivise in due gruppi (gruppo A e B). Il gruppo A, composto da 84 pazienti è stato trattato con Ninfagin®, ovuli vaginali, un ovulo a sera per 14 giorni. Il gruppo B, anch’esso di 84 pazienti è stato trattato con placebo, un ovulo a sera per 14 giorni. Entrambi i gruppi hanno ripetuto la terapia per 2 cicli a distanza di 30 giorni l’uno dall’altro. Al termine del secondo ciclo, tutte le pazienti sono state osservate dopo tre e sei settimane ripetendo le medesime valutazioni cliniche e strumentali effettuate prima dell’inizio della terapia. Le pazienti osservate non hanno assunto ulteriori farmaci nel periodo di valutazione.

RISULTATI

Nel controllo effetuato a tre mesi delle 84 pazienti del gruppo A, 73 (88%) hanno avuto una remissione completa della sintomatologia e una stabilizzazione dei parametri strumentali, mentre 11 (12%) presentavano sintomi oggettivi e soggettivi di persistenza della sintomatologia.Delle 84 del gruppo B, 27 (33%) hanno avuto un notevole miglioramento della sintomatologia e una stabilizzazione dei parametri strumentali, mentre 57 (67%) presentavano sintomi oggettivi e soggettivi di persistenza o di aggravamento della sintomatologia. Nel controllo effettuato a sei mesi, delle 84 pazienti del gruppo A, le stesse 73 (88%) del precedente controllo hanno mostrato di mantenere una stabilizzazione dei parametri clinici e strumentali, mentre 11 (12%) presentavano sintomi oggettivi e soggettivi di persistenza o aggravamento della sintomatologia.Delle 84 pazienti del gruppo B, 27 (33%) hanno avuto una stabilizzazione dei parametri clinici e strumentali, mentre 57 (67%) presentavano sintomi oggettivi e soggettivi di persistenza della sintomatologia. (Tabella 1)

Tabella 1. - Percentuale di remissione della sintomatologia nel follow-up a tre e sei mesi:

 

3 mesi

6 mesi

Gruppo A (Ninfagin®)

88%

88%

Gruppo B (Placebo)

33%

33%

Figura 3.- Confronto tra Ninfagin® e placebo: influenza su pH e Whiff test.

 

DISCUSSIONE

Nella donna in età fertile la vagina è colonizzata da vari microrganismi commensali che costituiscono la microflora endogena, una struttura dinamica influenzabile da fattori esogeni e/o endogeni. La flora microbica vaginale è un insieme di microrganismi endogeni che colonizzano la vagina e costituisce un tipico esempio di ecosistema: ecosistema vaginale. Questi microrganismi sono condizionati e in grado di condizionare l’ambiente che li ospita in una sorta d’equilibrio dinamico in cui i loro reciproci rapporti rappresentano un determinante essenziale. Nella flora microbica vaginale troviamo, in condizioni fisiologiche batteri Gram positivi e Gram negativi morfologicamente distinguibili in cocchi e bacilli e biologicamente in aerobi ed anaerobi.

La prevalenza della flora lattobacillare è dovuta al particolare ambiente endocrino presente a livello della mucosa vaginale. Infatti, la presenza degli estrogeni a livello delle cellule epiteliali della mucosa determina un aumento dei livelli di glicogeno, il quale viene metabolizzato ad opera dei bacilli con liberazione di acido lattico. Tale attività contribuisce a mantenere un pH compreso tra 3.5 e 4.5, ostile alla maggior parte dei patogeni, ed inibente l’eccessiva proliferazione di microrganismi, quali per esempio la Gardnerella, che risulta ostacolata anche dall’azione mediata dai Lactobacilli produttori di H2O2 e favorenti la costituzione di un ambiente con caratteristiche aerobie.

L’utilizzo dei Lactobacilli esogeni è stato proposto sia come terapia della vaginosi batterica[20] che come trattamento di supporto.[21] Studi sperimentali hanno dimostrato tuttavia che, per un’efficace adesione dei Lactobacilli all’epitelio vaginale, un pH < 4.5 risulti un prerequisito importante.[22] Per pH vaginali > 5.0, ad esempio, batteri come E. Coli competono con i Lactobacilli nell’aderire e colonizzare l’epitelio vaginale.[23] Per tale motivo l’applicazione di Lactobacilli esogeni in donne con vaginosi batterica, senza un preventivo ed efficace intervento di normalizzazione del pH vaginale, potrebbe risultare priva di una efficace adesione e conseguente colonizzazione dell’epitelio vaginale.

Il presente studio evidenzia come il ripristino dell’ecosistema vaginale in donne che presentano una vaginosi aspecifica può essere ristabilito in tempi rapidi con la somministrazione di Ninfagin® ovuli rispetto al placebo. Tale azione è dimostrata dalla  riduzione del pH ed eliminazione, già dopo la prima dose, dell’odore (fish odour), associato alla vaginosi batterica, che si accompagna ad un miglioramento dell’ecosistema vaginale, indicato dall’incremento dei Lactobacilli e dalla scomparsa delle clue cells all’esame microscopico a fresco.

L’effetto acidificante degli ovuli vaginali, responsabile della normalizzazione del pH, è determinato dalla presenza di Lactobacilli, in grado di aumentare la liberazione degli idrogenioni all’aumentare del pH basale. L’azione diretta è la diminuzione del pH vaginale attraverso la fermentazione del glicogeno, contenuto nelle cellule superficiali della mucosa vaginale e la sua trasformazione in acido lattico. Ne consegue il riequilibrio dell’ecosistema locale e l’eliminazione dei microrganismi patogeni, che si trovano in un ambiente sfavorevole alla loro sopravvivenza.

Anche nelle donne in menopausa l’utilizzo degli ovuli si è accompagnato ad una diminuzione del pH, al ripristino dell’ecosistema e ad un miglioramento della secchezza vaginale ciò fa ipotizzare un’utilità del prodotto in tutte le altre forme di secchezza quali quelle caratteristicamente associate a malattie sistemiche, interventi chirurgici e terapie antibiotiche e ormonali.

L’uso di preparazioni contenenti Lactobacilli per il trattamento delle infezioni urogenitali è stato recentemente rivisitato da diversi autori. Essi, infatti, hanno dimostrato come l’integrazione nutrizionale di Lactobacilli comporti un effetto positivo sul riequilibrio dell’ecosistema vaginale.[24],[25],[26],[27],[28]

Il Ninfagin® , primo simbiotico composto da Lactospore, semi di pompelmo, clorexidina, Aloe Vera, malva, arabinogalattano e lecitina di soia, ripristina il normale equilibrio dell’ecosistema vaginale mediante una sua acidificazione, la normalizzazione della flora batterica saprofita e l’idratazione fisiologica  delle mucose.

 

Bibliografia


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